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POR QUE ORGANIZAÇÕES SOCIAIS NA SAÚDE?

HOSPITAIS RELACIONAM-SE COM O ESTADO POR MEIO DE CONTRATO DE GESTÃO, INSTRUMENTO QUE POSSIBILITA MAIOR CONTROLE GERENCIAL E DA QUALIDADE DO SERVIÇO PÚBLICO PRESTADO

A implantação das organizações sociais de saúde (OSS) no Estado de São Paulo está diretamente relacionada ao atendimento de áreas de reconhecida carência de serviços públicos. Na imensa rede urbana formada pelas periferias pobres da região metropolitana de São Paulo, ocorre, por exemplo, a experiência do Hospital Geral de Pirajussara, na divisa dos municípios de Embu e Taboão da Serra – área em que predominam chefes de família de baixa renda e escolaridade e em que há forte presença de crianças e adolescentes.

Trata-se de uma unidade que oferece padrão diferenciado de serviço para uma camada da população que historicamente não tem acesso a um atendimento de saúde com qualidade. “Não parece coisa pública”, ironiza o médico Nacime Salomão Mansur, diretor do hospital e professor da Escola Paulista de Medicina.

Em meados dos anos 90, o Pirajussara era um dos dezessete esqueletos de prédios remanescentes do Plano Metropolitano de Saúde – quinze deles na Grande São Paulo e dois no interior, em Sumaré e Bauru. No primeiro mandato do governador Mário Covas (1995-1999), as construções foram retomadas.

Essas unidades hospitalares começaram a operar no final dos anos 90. O Pirajussara, assim como os demais hospitais do modelo de OSS, só atende a pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS). Além de operações de emergência – traumas ortopédicos, abdominais e cranianos –, são realizadas cirurgias cardíacas e vasculares com alto padrão de qualidade. Cerca de 15 mil consultas por mês são oferecidas em especialidades como gastrenterologia, otorrinolaringologia, reumatologia e nefrologia. “Sou um entusiasta do modelo das OSS, pois representa uma revolução na gerência dos equipamentos médico-hospitalares. O Estado provê e controla. As tarefas executivas ficam por conta de quem conhece e tem tradição na prestação do serviço”, resume Mansur.

Estudo da Secretaria Estadual da Saúde, comparando o trabalho realizado em todas as OSS com o executado nos hospitais da administração direta estadual, em 2003, constatou que as unidades operadas por OSS tinham 20% a mais de produtividade a um custo 15% menor do que o dos hospitais da administração direta. “Não somos melhores do que a administração direta. Temos, sim, instrumentos melhores”, avalia o médico Carlos Alberto Paneagua, da Casa de Saúde Santa Marcelina, que administra os hospitais de Itaim Paulista e de Itaquaquecetuba, na Grande São Paulo. Hoje, há no Estado quatorze unidades hospitalares sob contrato de gestão com OSS. Outras três, embora não sejam operadas por OSS – as Faculdades de Medicina da USP, da Unicamp e da Unesp firmaram convênios com o Estado –, seguem as mesmas regras.

As dezessete unidades oferecem 3.500 leitos à população. Em volume de serviços, registraram 166,4 mil internações, 1,11 milhão de consultas e atenderam a 1,46 milhão de urgências em 2003 (ver, no gráfico, a evolução do volume de serviços, desde 2000). Esses hospitais recebem do governo estadual uma verba anual de R$ 600 milhões, ou R$ 50 milhões por mês. Na avaliação dos pacientes, receberam 95% de ótimo/bom, informa o secretário estadual da Saúde, Luiz Roberto Barradas Barata. O contrato de gestão (que rege a relação com as OSS e orienta o conteúdo dos convênios) começa a servir de balizamento para gerenciar os hospitais públicos da administração direta. Neste ano, sete unidades estabeleceram metas com o governo – até 2006 esse procedimento será estendido a todos os hospitais da rede estadual.

Genealogia das OSS

O modelo das OSS possibilitou ao governo Covas colocar em funcionamento parte dos hospitais previstos no Plano Metropolitano de Saúde (as primeiras unidades estavam em operação desde os anos 80, na administração direta). Em razão das limitações impostas na ocasião pela Lei Complementar n. 82/95 (a Lei Camata), o Estado não podia contratar pessoal para as unidades hospitalares que estavam sendo concluídas. Assim, procurou-se uma solução nova, alinhada com as propostas de modernização do setor público que haviam sido delineadas na esfera federal pelo Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, apresentado em 1995 pelo governo Fernando Henrique Cardoso.

O objetivo da reforma proposta pelo governo federal era promover a modernização da administração pública brasileira. O projeto fazia uma divisão entre serviços exclusivos do Estado – como polícia, regulamentação, fiscalização – e os chamados serviços não-exclusivos – como saúde, pesquisa, ensino e cultura. Nesta segunda categoria, não haveria necessidade de o Estado ter o papel de gestor, tarefa que poderia delegar à esfera pública não-estatal, que disporia de maior flexibilidade legal para gerenciar.

Nesse contexto, os hospitais públicos seriam transformados em organizações sociais, entidades sem fins lucrativos, contratadas pelo governo por meio de um contrato de gestão. No caso das OSS paulistas, não houve a transformação dos hospitais públicos em organizações sociais. A Lei Complementar n. 846, de 4 de junho de 1998, regulamentou a parceria do Estado com organizações filantrópicas para o gerenciamento de novos equipamentos públicos de saúde, ou seja, permitiu a contratação da gestão somente de novas unidades, que continuaram pertencendo ao patrimônio do Estado.

O Estado e a saúde

“O Estado brasileiro não foi feito para administrar saúde”, costuma dizer o secretário Barradas. Para ilustrar a frase, ele dá exemplos de como eventos simples podem acarretar danos a uma administração pública engessada por regulamentações inadequadas. Suponha-se que uma anestesista fique grávida. Para contratar um profissional substituto, há que cumprir um processo que passa pelo secretário da Saúde, pela Casa Civil e necessita da aprovação do próprio governador. Depois do trâmite, é realizado concurso público. A possibilidade de todo esse processo acabar a tempo de não se desativar uma sala de cirurgia por falta de anestesista é pequena.

Essa dificuldade em administrar os equipamentos de saúde estatais tem origens históricas. Segundo relata Márcio Cidade Gomes, coordenador de Contratação de Serviços de Saúde da Secretaria Estadual da Saúde, até a primeira metade do século XX, a assistência médica oferecida à população pelo governo estadual resumia-se ao cuidado e ao isolamento dos doentes mentais, hansenianos e tuberculosos. De 1950 a 1970, o Estado ampliou consideravelmente o número de leitos próprios para atender a tuberculosos e contratou numerosos hospitais para prestar atendimento em saúde mental. Na década de 70, o governo estadual ampliou o oferecimento de assistência médico-hospitalar com a construção de hospitais gerais e, nos anos 80, transformou alguns hospitais para tuberculosos em hospitais gerais.

A falta de mecanismos ágeis de gerenciamento, que respondessem às necessidades dos administradores hospitalares, levou a que se procurassem modelos alternativos de gestão que permitissem ao gerente público administrar com eficiência sua unidade e solucionar os problemas nas áreas de pessoal, finanças e administração de materiais. A criação de autarquias na área da saúde, a transformação de alguns hospitais em fundações públicas e a instituição de fundações privadas de apoio à administração de hospitais públicos foram as alternativas encontradas.

Cidade assim resume as dificuldades que o modelo tradicional de administração pública impunha – e em certa medida ainda impõe – à gestão hospitalar:

• a impossibilidade de o gestor pagar salários compatíveis com o mercado e, dessa forma, fixar seu pessoal e mantê-lo adequadamente treinado e atualizado. Em um hospital geral, cerca de 70% dos gastos são com pessoal, que precisa ser bem recrutado, constantemente treinado e substituído com agilidade;

• a proibição de o gestor hospitalar contratar, sem autorização governamental, o seu pessoal, segundo suas necessidades;

• a obrigação de comprar serviços por meio de processo que não atende às necessidades e às peculiaridades do setor de saúde;

• a impossibilidade de haver gestão independente dos recursos financeiros da unidade, de modo a permitir converter, para outras áreas da própria unidade hospitalar, as economias conseguidas em recursos destinados a investimentos ou acréscimos orçamentários;

• a inexistência de recursos adicionais para investir na manutenção e na recuperação das estruturas físicas das unidades, e na renovação dos parques tecnológicos, com a incorporação dos avanços científicos do setor;

• a dificuldade de o gestor contar com gerências profissionais nos diferentes serviços, e o fato de sofrer com a interferência política, nas unidades hospitalares.

Segundo Cidade, as experiências das fundações de apoio, ao longo de duas décadas, possibilitaram condições especiais de gerenciamento e permitiram que se atingissem elevados graus de qualidade. O secretário Barradas conta que, durante o período em que se amadureceu o que viria a ser o modelo das OSS, procurou-se responder à seguinte pergunta: o que o Incor (Instituto do Coração), hospital público e paradigma de excelência na prestação de serviços, tem de diferente das demais unidades do Estado? A resposta foi que ele possuía um mecanismo que lhe permitia maior agilidade administrativa. A parceria com a Fundação Zerbini possibilitava uma estrutura administrativa ágil que lhe conferia uma dinâmica diferenciada.

Contudo, mudanças legais ocorridas no início dos anos 90 – a Lei n. 8.666/93, a Lei Camata e a Lei Orgânica da Saúde de São Paulo (que proibiu a terceirização dos serviços-fins dos hospitais públicos estaduais) – fizeram com que a atuação das fundações viesse a ser questionada. Dessa maneira, para colocar em funcionamento os hospitais gerais do Plano Metropolitano de Saúde, optou-se pelas OSS. De forma resumida, como aponta Cidade, os objetivos gerais perseguidos por esse modelo são:

• facilitar o acesso aos serviços de saúde para responder ao princípio da eqüidade;

• buscar fórmulas para conhecer e moderar o crescimento do gasto;

• dotar o sistema de estabilidade financeira;

• buscar e garantir a melhoria da qualidade dos serviços.

Em relação às fundações, as OSS oferecem grande avanço de caráter organizacional: o contrato de gestão. É esse instrumento que possibilita alcançar não somente maior objetividade, como também melhor acompanhamento e controle. Ao mesmo tempo, ao definir resultados, permite maior liberdade gerencial.

O contrato de gestão

“As pessoas começam a se preocupar, mais intensamente, com atendimento público de saúde com qualidade”, diz Lair Zambon, professor da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e diretor do Hospital Estadual de Sumaré. O contrato de gestão, que disciplina a relação do Estado com as entidades que administram os hospitais, determina que 10% da remuneração seja paga somente mediante o cumprimento de metas de qualidade. O hospital dirigido por Zambon, também remanescente do Plano Metropolitano de Saúde, foi inaugurado em 2000 e veio preencher lacunas do atendimento médico na região. Hoje, registra 1.300 internações por mês e realiza operações, por exemplo, de hérnia, vesícula, próstata e mãos. Para a Unicamp, administradora do hospital por meio de um convênio, a unidade funciona ainda como pólo de capacitação de profissionais da saúde.

O contrato de gestão, explica o secretário Barradas, aperfeiçoou-se ao longo do tempo. O primeiro modelo implantado, que teve vigência de dezoito meses, estabelecia metas relativamente mais fáceis de serem alcançadas, pois o objetivo era colocar em funcionamento os hospitais e, gradativamente, aprimorar os mecanismos de controle. A segunda versão do contrato de gestão passou a vigorar em 2001. É importante salientar que é o Estado, em todos os casos, que determina qual o tipo de serviço que será oferecido. Nenhuma alteração física pode ser feita na unidade sem autorização da Secretaria Estadual da Saúde. Os recursos para o funcionamento, repassados mensalmente, provêm do pagamento do SUS complementado pela secretaria, pois é sabido que a remuneração do SUS não é suficiente para manter unidades de saúde. A Secretaria Estadual da Saúde é a responsável por definir e implantar instrumentos para acompanhar e avaliar as atividades exercidas pelas instituições parceiras, bem como por controlar a execução orçamentária e financeira.

Em outras palavras, o contrato de gestão é um instrumento que permite ao poder público definir os objetivos de assistência à saúde a serem desenvolvidos pelos hospitais, bem como as metas a serem alcançadas, promovendo, assim, a avaliação e a transparência. A avaliação dos resultados é realizada por uma comissão composta de membros do Conselho Estadual de Saúde, da Comissão de Higiene e Saúde da Assembléia Legislativa e de representantes de renomado saber na área de saúde pública, designados pelo secretário da Saúde. Está também sob a responsabilidade de uma unidade da secretaria criada especialmente para esse fim – a Coordenadoria de Contratação de Serviços de Saúde – e por comissões de avaliação específicas para cada hospital, das quais participam servidores de órgãos locais e regionais da secretaria. O controle das contas das instituições é realizado pelo Tribunal de Contas do Estado de São Paulo.

O modelo

Um aspecto sempre ressaltado na discussão das OSS é a necessidade de se identificarem bons parceiros. A Secretaria de Estado da Saúde procurou entidades que tradicionalmente atuavam na área, como a Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, a Escola Paulista de Medicina e a Associação Sanatorinhos. A notória capacitação das entidades e seu compromisso formal em prestar os serviços requeridos são pontos fundamentais para responder às críticas de que se trata meramente de privatização de um serviço público, e não de um movimento para aprimorar sua qualidade.

No que se refere ao papel do Estado, o modelo apresenta, em muitos aspectos, maior complexidade. Os gestores do modelo apontam a necessidade de se aperfeiçoarem constantemente os sistemas de informação, de cuja eficiência dependem o controle, o planejamento e a tomada de decisões. Silvia Regina Oliveira, assessora na Coordenadoria de Contratação de Serviços de Saúde, comenta que o modelo de OSS ou, mais precisamente, o conjunto de regras trazido pelos contratos de gestão pressupõe a existência de gestores públicos cada vez mais bem instrumentalizados. É importante destacar também que os instrumentos criados para atender à gestão do modelo contribuem para aprimorar o gerenciamento das unidades da administração direta.

OS em outras áreas do Estado

A Lei Complementar n. 846/98 prevê que organizações sociais operem serviços da área da cultura. A secretária dessa pasta no Estado de São Paulo, Cláudia Costin, defensora do modelo, já realiza os primeiros movimentos para criar as OS que irão gerir entidades como a Orquestra Sinfônica do Estado (Osesp) e a Pinacoteca do Estado. Como estratégia para assegurar que o saber adquirido pelas equipes da Secretaria da Saúde seja compartilhado com os profissionais da Cultura, vêm sendo realizados seminários de intercâmbio de experiências. Da Redação <

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